Terapia wewnątrznaczyniowa do udaru niedokrwiennego z wyborem obrazu perfuzji AD 2

Żadne z wcześniejszych badań nie budziło żadnych obaw związanych z bezpieczeństwem, z odsetkiem objawowych krwawień wynoszącym około 6% zarówno w grupie alteplazy, jak i w grupie wewnątrznaczyniowej terapii. Najnowsze postępy w technologii urządzeń znacznie poprawiły szybkość i skuteczność rekanalizacji 5-7 Tomografia komputerowa z tomografią komputerową (CT) może wskazywać na wielkość nieodwracalnie uszkodzonego mózgu w niedokrwionym rdzeniu i potencjalnie możliwym do uratowania, ale hipoperfuzjowanym niedokrwiennym półcieniu 8-11. Ponadto, ewoluowało obrazowanie perfuzji CT, a w pełni zautomatyzowane, standaryzowane przetwarzanie objętościowe może teraz być szybko wykonywane w kontekście wieloośrodkowego badania klinicznego.12,13
W rozszerzeniu czasu leczenia trombolitycznego w nagłych zadrażnieniach neurologicznych – próbie wewnątrz tętniczej (EXTEND-IA), staraliśmy się przetestować hipotezę, że pacjenci z udarem niedokrwiennym przedniego krążenia są wybierani z podwójnym celem okluzji naczynia i dowodem odzyskania tkanki obrazowanie perfuzji w ciągu 4,5 godziny po wystąpieniu udaru będzie miało poprawioną reperfuzję i wczesną poprawę neurologiczną po leczeniu wczesnej trombektomii śródnaczyniowej za pomocą stentowego retrievera Solitaire FR po dożylnym podaniu alteplazy, w porównaniu z użyciem tylko alteplaza. Wydanie wyników badania MR CLEAN skłoniło dane i tablicę nadzoru bezpieczeństwa do naszego badania do przeglądu danych, a badanie zostało zatrzymane wcześnie, ponieważ skuteczność została wyraźnie wykazana.
Metody
Projekt testowy i nadzór
Badanie EXTEND-IA było zainicjowanym przez badacza, wieloośrodkowym, prospektywnym, randomizowanym, otwartym, nie zaślepionym badaniem z udziałem pacjentów z udarem niedokrwiennym, którzy otrzymywali dożylną alteplazę w ciągu 4,5 godziny po wystąpieniu udaru. Szczegóły metod zastosowanych w badaniu zostały wcześniej opublikowane.14 Protokół badania jest dostępny wraz z pełnym tekstem tego artykułu na stronie.
Projekt, analiza i zbieranie danych do badania zostały przeprowadzone przez członków komitetu wykonawczego i badaczy w miejscach badań (patrz Dodatek dodatkowy, dostępny na stronie internetowej). Continue reading „Terapia wewnątrznaczyniowa do udaru niedokrwiennego z wyborem obrazu perfuzji AD 2”

Terapia wewnątrznaczyniowa do udaru niedokrwiennego z wyborem obrazu perfuzji

Próby terapii wewnątrznaczyniowej udaru niedokrwiennego wywołały zmienne wyniki. Przeprowadziliśmy to badanie, aby sprawdzić, czy bardziej zaawansowana selekcja obrazów, niedawno opracowane urządzenia i wcześniejsza interwencja poprawiają wyniki. Metody
Losowo przypisaliśmy pacjentom z udarem niedokrwiennym, którzy otrzymywali 0,9 mg alteplazy na kilogram masy ciała w czasie krótszym niż 4,5 godziny po wystąpieniu udaru niedokrwiennego, aby poddać się trombektomii wewnątrznaczyniowej za pomocą stentowania z pasożyta Solitaire FR (Flow Restoration) lub kontynuować otrzymywanie samej alteplazy . Wszyscy pacjenci mieli zamknięcie tętnicy szyjnej wewnętrznej lub środkowej tętnicy mózgowej oraz dowody uratowanej tkanki mózgowej i rdzenia niedokrwiennego poniżej 70 ml na obrazowaniu perfuzji tomograficznej komputerowej (CT). Wyniki leczenia były następujące: 24-godzinna reperfuzja i wczesna poprawa neurologiczna (redukcja o . 8 punktów w Skali Udaru według Narodowego Instytutu Zdrowia lub wynik 0 lub w 3. dobie). Continue reading „Terapia wewnątrznaczyniowa do udaru niedokrwiennego z wyborem obrazu perfuzji”

Niwolumab i Ipilimumab versus Ipilimumab w nieleczonym czerniaku AD 8

Niemniej jednak wśród pacjentów z czerniakiem z mutacją BRAF ogólny wskaźnik odpowiedzi i przeżycie wolne od progresji związane ze schematem leczenia skojarzonego były również znacznie wyższe niż u pacjentów z samym ipilimumabem. Wyniki te są zgodne z wynikami poprzedniej fazy i sugerują, że obecność mutacji BRAF V600 nie wpływa na skuteczność blokowania punktu kontrolnego.16,17,22 Ogólnie, spektrum wybranych działań niepożądanych, które obserwowaliśmy, było zgodne z wcześniejszymi doświadczeniami z terapią skojarzoną.16 W tym badaniu zgłoszono trzy zgony związane ze schematem leczenia skojarzonego; te zgony mogły być powiązane z istniejącymi wcześniej stanami, które były związane z przyczyną śmierci lub wymagały procedur medycznych, które mogły przyczynić się do śmierci. Odsetek pacjentów, u których wystąpiło zdarzenie niepożądane związane z leczeniem 3. lub 4. stopnia, był wyższy w porównaniu z podawaniem niwolumabu i ipilimumabu niż w monoterapii ipilimumabem (54% vs. 24%). Wybrane zdarzenia niepożądane stopnia 3. Continue reading „Niwolumab i Ipilimumab versus Ipilimumab w nieleczonym czerniaku AD 8”

Niwolumab i Ipilimumab versus Ipilimumab w nieleczonym czerniaku AD 7

Po pierwszych czterech dawkach 40% pacjentów w grupie skojarzonej nadal otrzymywało niwolumab w monoterapii (Tabela S3 w Dodatku uzupełniającym). Liczba zgłoszonych zgonów wśród leczonych pacjentów wynosiła 25 w grupie skojarzonej (27%) i 17 w grupie otrzymującej ipilimumab-monoterapię (37%); większość zgonów była spowodowana postępującą chorobą. Trzy zgony były związane z terapią skojarzoną według oceny badacza – jeden pacjent z historią choroby serca zmarł z powodu komorowych zaburzeń rytmu 29 dni po ostatniej dawce leczonego leczenia; druga zmarła nagle 69 dni po ostatniej dawce, podczas gdy klinicznie poprawiała się w wyniku zapalenia płuc i jatrogennej odmy opłucnowej. Trzeci pacjent zmarł nagle po 86 dniach od ostatniej dawki badanego leczenia (3 dni po ustąpieniu zapalenia 3. stopnia i hiperkalcemii 4 stopnia). Żadna ze zgonów w grupie ipilimumabu-monoterapia nie była uważana za powiązaną z badanym lekiem.
Dyskusja
W tym randomizowanym badaniu z podwójnie ślepą próbą połączenie niwolumabu i ipilimumabu skutkowało znacząco wyższym odsetkiem obiektywnych odpowiedzi, częstszymi pełnymi odpowiedziami i znacznie dłuższym czasem przeżycia bez progresji niż sam ipilimumab wśród wcześniej nieleczonych pacjentów z zaawansowanym czerniakiem. Continue reading „Niwolumab i Ipilimumab versus Ipilimumab w nieleczonym czerniaku AD 7”

Terapia wewnątrznaczyniowa do udaru niedokrwiennego z wyborem obrazu perfuzji AD 8

Czas wymagany do pozyskania, przetwarzania i interpretacji obrazów jest w dużej mierze funkcją prędkości sieci komputerowej i mocy obliczeniowej i powinien być krótszy niż 15 minut.12 Analiza obrazów perfuzji CT wystąpiła równolegle z podawaniem alteplazy, aby nie było opóźnień w leczeniu Mocne strony naszych badań obejmują selekcję pacjentów, którzy z największym prawdopodobieństwem skorzystają na reperfuzji, wcześniejszej interwencji i standaryzowanej interwencji stentu-retriever z bardziej kompletną rewaskularyzacją. Rutynowa ocena reperfuzji po 24 godzinach ma tę zaletę, że jest ilościowa, zaślepiona i obiektywna ze względu na zautomatyzowane oprogramowanie, które zostało użyte. 24-godzinna przerwa daje pewność, że reokluzja po początkowej udanej rekanalizacji jest rzadkością u takich pacjentów. Wcześniejsze badania ograniczały się do oceny angiograficznych wskaźników reperfuzji jedynie w grupie wewnątrznaczyniowej lub, w niektórych przypadkach, do ponownej rekanalizacji po 24 godzinach w podgrupie pacjentów.2
Ograniczenia badania obejmują niezdolność do wykonywania analiz podgrup, biorąc pod uwagę niewielką liczbę pacjentów. Takie analizy będą wymagać indywidualnej metaanalizy pacjenta wielu badań. Nie możemy wykluczyć, że niektórzy pacjenci, którzy zostali wykluczeni z badania na podstawie dużego niedokrwiennego rdzenia lub nieobecności znacznej, uszkodzonej niedokrwionej tkanki mózgowej, mogli skorzystać z terapii wewnątrznaczyniowej. Kryteria oparte wyłącznie na objętościach nie uwzględniają lokalizacji rdzenia, co jest również istotne w odniesieniu do wyniku klinicznego. Continue reading „Terapia wewnątrznaczyniowa do udaru niedokrwiennego z wyborem obrazu perfuzji AD 8”

Terapia wewnątrznaczyniowa do udaru niedokrwiennego z wyborem obrazu perfuzji AD 7

Tacy pacjenci mają niskie prawdopodobieństwo dobrego wyniku i mają większe ryzyko wystąpienia objawowego krwotoku i złośliwego obrzęku.15,24 W oknie czasowym krótszym niż 4,5 godziny pacjenci z dużymi rdzeniami niedokrwiennymi stanowią 10-15% populacji niewybranej, 24 odsetek, który był ogólnie zgodny z szacunkami 25% pacjentów (95% CI, 11 do 45), którzy zostali wykluczeni z naszego badania na podstawie kryteriów obrazowania perfuzji. Tacy pacjenci mogą nie tylko poddać się daremnej reperfuzji, ale także mają zmniejszony efekt leczenia, jeżeli reperfuzja prowadzi do krwotoku lub złośliwego obrzęku. Czynnik ten może być szczególnie istotny, jeśli interwencja ma wyższy wskaźnik reperfuzji niż w grupie kontrolnej, co wykazano w naszym badaniu w odniesieniu do terapii wewnątrznaczyniowej. Obrazowanie perfuzyjne CT wykonano również u około 65% pacjentów w badaniu MR CLEAN (Majoie C: komunikacja osobista). Takie obrazowanie nie było wymagane zgodnie z protokołem badania MR CLEAN, ale mogło wpłynąć na wybór pacjenta. W związku z tym pozytywne wyniki w badaniu MR CLEAN nie mogą być w całości przypisane do selekcji obrazu na podstawie samej okluzji naczynia. Przerwa między wszczęciem alteplazy a randomizacją wynosiła 30 minut w naszym badaniu, w porównaniu ze 100 minutami w badaniu MR CLEAN, z uwagi na nasze podejście do identyfikacji pacjentów z największym potencjałem do skorzystania z reperfuzji, a następnie maksymalizacja wczesnej reperfuzji z użyciem skojarzonej terapii alteplazą i wewnątrznaczyniową, zamiast czekać na ocenę odpowiedzi klinicznej na alteplazę. Continue reading „Terapia wewnątrznaczyniowa do udaru niedokrwiennego z wyborem obrazu perfuzji AD 7”

Terapia wewnątrznaczyniowa do udaru niedokrwiennego z wyborem obrazu perfuzji AD 6

Średnia liczba dni spędzonych w domu (w porównaniu ze szpitalem lub innym obiektem szpitalnym) w ciągu pierwszych 90 dni po udarze 22 była większa o 64 dni w grupie terapii wewnątrznaczyniowej niż w grupie wyłącznie alteplazowej (P = 0,001). Konsekwentne wyniki były widoczne w całym tery torium klinicznym i obrazowym (tab. 3 i tabela S3 w dodatkowym dodatku) oraz w analizie grupy docelowej (tabela S5 w dodatkowym dodatku). Pacjenci z reperfuzją 90% lub więcej w dotkniętym chorobą obszarze naczyniowym, w porównaniu z reperfuzją mniejszą niż 90%, poprawili wynik funkcjonalny na porządkowej zmodyfikowanej skali Rankinu po 90 dniach (uogólniony iloraz szans, 4,5; 95% CI, Od 2,2 do 9,0, p <0,001) i ma zwiększoną niezależność (wynik, 0 do 2, 72% w porównaniu do 30%, p <0,001) i doskonały wynik (wynik 0 lub 1, 58% w porównaniu z 11%; 0,001).
Bezpieczeństwo
Objawowy krwotok śródmózgowy wystąpił u dwóch pacjentów w grupie leczonej wyłącznie alteplazą (obie z wynikiem śmiertelnym) iu żadnego z pacjentów w grupie terapii wewnątrznaczyniowej. Jednakże duży krwiak miąższowy rozwinął się u dwóch pacjentów w grupie wewnątrznaczyniowej terapii bez powodowania poważnego pogorszenia stanu klinicznego; u jednego pacjenta krwawienie było spowodowane perforacją przez drut podczas angiografii i przed wdrożeniem stentowania z pasjansa FR. Obaj pacjenci przeżyli, z oceną 3 i 4 na zmodyfikowanej skali Rankina w dniu 90. Continue reading „Terapia wewnątrznaczyniowa do udaru niedokrwiennego z wyborem obrazu perfuzji AD 6”

Terapia wewnątrznaczyniowa do udaru niedokrwiennego z wyborem obrazu perfuzji AD 5

Wyniki powtórzenia i czynnościowe.Panel A pokazuje wykresy pudełkowe dla szybkości reperfuzji po 24 godzinach (końcowy punkt kopulacji) u pacjentów otrzymujących dożylną alteplazę i terapię wewnątrznaczyniową (grupa wewnątrznaczyniowa) oraz osoby otrzymujące wyłącznie alteplazę (100% vs. 37%, P <0,001). Pozioma linia w polu wykresu dla grupy wyłącznie alteplazy reprezentuje medianę, góra i dół każdego pola wskazują zakres międzykwartylowy, I słupki wskazują 1,5 razy odległość międzykwartylowa, a kółka wskazują wartości odstające. W grupie leczenia wewnątrznaczyniowego mediana wyniosła 100%, z sześcioma wartościami odstającymi. Panel B pokazuje wykresy pudełkowe dla zmian w rozkładzie wyników w Skali Udaru (NIHSS) Narodowego Instytutu Zdrowia (NIHSS) od wartości początkowej do 24 godzin, 3 dni i 90 dni. NIHSS jest standardowym badaniem neurologicznym i mieści się w zakresie od 0 (normalny) do 42 (śmierć), z niższymi wynikami wskazującymi mniej ciężki udar. W grupie leczenia wewnątrznaczyniowego stwierdzono wczesne i utrzymujące się obniżenie wyników NIHSS w porównaniu z grupą leczoną wyłącznie alteplazą. Continue reading „Terapia wewnątrznaczyniowa do udaru niedokrwiennego z wyborem obrazu perfuzji AD 5”

Terapia wewnątrznaczyniowa do udaru niedokrwiennego z wyborem obrazu perfuzji AD 4

Z góry ustaloną granicę zatrzymania Haybittle-Peto zastosowano do rezultatu coprimary w populacji, która miała zamiar leczyć za pomocą procedury obniżenia Holma 18, tak, że jeden rezultat coprimary został przetestowany przy wartości az większej niż 3,29, a drugi na wartość az większa niż 3. Po tej analizie dane i tablica nadzoru bezpieczeństwa zatrzymały próbę pod względem skuteczności. W celu przeprowadzenia analizy wyników leczenia pierwotnego porównano medianę procentowej reperfuzji między grupą wewnątrznaczyniową a grupą wyłącznie alteplazową po korekcie dla podstawowych warstw okluzyjnych tętnic za pomocą testu van Elterena, warstwowej wersji Wilcoxona. test sumy rang. Zastosowaliśmy regresję logistyczną, aby porównać różnicę między grupami w odsetku pacjentów z wczesnym powrotem neurologicznym, na co wskazuje zmniejszenie o 8 lub więcej punktów w NIHSS lub wynik 0 lub po 3 dniach po dostosowaniu do wieku i wieku. wyjściowy wynik NIHSS.
Chociaż wyniki są zgłaszane zi bez korekty dla podstawowych zmiennych towarzyszących, analiza z korektą została wstępnie zdefiniowana jako analiza pierwotna. Continue reading „Terapia wewnątrznaczyniowa do udaru niedokrwiennego z wyborem obrazu perfuzji AD 4”

Mutacje somatyczne i hematopoeza klonów w niedokrwistości aplastycznej AD 5

Szerokość każdej kolumny reprezentuje liczbę pacjentów w każdej grupie. CR oznacza całkowitą odpowiedź, brak odpowiedzi NR i odpowiedź częściową PR. W panelu B przedstawiono krzywe Kaplana-Meiera dla całkowitego przeżycia dla trzech grup: pacjentów z korzystnymi mutacjami w PIGA lub BCOR i BCORL1, pacjentów w niezmutowanej grupie oraz pacjentów z niekorzystnymi mutacjami w DNMT3A, ASXL1, TP53, RUNX1 lub CSMD1 . W panelu C przedstawiono krzywe Kaplana-Meiera dla przeżycia wolnego od progresji u pacjentów z korzystnymi mutacjami w PIGA, BCOR lub BCORL1, pacjentów w niezmutowanej grupie oraz pacjentów z niekorzystnymi mutacjami DNMT3A, ASXL1, RUNX1, JAK2 lub JAK3. W panelu D przedstawiono krzywe Kaplana-Meiera dla całkowitego przeżycia u pacjentów w wieku poniżej 60 lat dla trzech grup: pacjentów z korzystnymi mutacjami w PIGA lub BCOR i BCORL1, pacjentów w niezmutowanej grupie oraz pacjentów z niekorzystnymi mutacjami w DNMT3A, ASXL1, TP53, RUNX1 lub CSMD1. Testy log-rank zostały użyte do porównań statystycznych między grupami. Grupa niezmutowana obejmowała pacjentów z innymi mutacjami z potencjalnymi mutacjami, które nie łączyły się w analizę wzbogacania w geny z korzystnymi lub niekorzystnymi grupami. Continue reading „Mutacje somatyczne i hematopoeza klonów w niedokrwistości aplastycznej AD 5”